【早安健康／廖志祥醫師】 肩膀有筋斷掉？惱人的旋轉肌袖破裂 門診時有患者問我：廖醫師～我的肩膀是不是筋斷掉了？手抬不高，常常痠痛無力，甚至沒辦法自己穿脫上衣。診斷後發現，原來患者「肩膀有筋斷掉」的感覺其實是旋轉肌袖破裂。 旋轉肌袖包含：脊上肌、脊下肌、小圓肌、肩胛下肌，這四塊肌肉的肌腱一同包覆著肱骨頭，負責穩定肱骨頭並協助肩膀的活動！ 為什麼會破裂？ 退化、發炎、創傷、肩膀過度使用等，都可能是造成破裂的原因。 最常見的症狀就是疼痛，尤其當患者將手高舉過頭時，最為疼痛不適，且疼痛常發生在夜間，影響睡眠品質！此外，肩部無力也是常見的症狀。
破洞一定要開刀補起來嗎？有哪些治療方式？ 首先要做檢查，確定破洞的大小及深度，若只是小且淺層的破裂（部份破裂），或是病人對於肩膀活動的需求不高，建議可嘗試「保守治療」，如口服消炎藥物、增生療法（注射葡萄糖或PRP）、以及復健治療，給破裂的肌腱適當的環境及時間來修復。 當保守治療的效果不佳，或是破洞較大較深（全層破裂），且病人對肩膀活動的需求較高時，就會建議採「手術修補」，直接把破裂的旋轉肌腱修補起來！ 旋轉肌袖手術修補 廖醫師提醒：如果有肩膀疼痛的問題，要儘早診斷並治療喔！如果延誤治療，破洞越來越大，到達無法修補的情況，就需要使用更複查的手術了，像是肌腱轉移、反式人工肩關節置換等方式。
本文由「骨科廖志祥醫師 - 運動醫學講堂」授權，未經同意禁止轉載。 作者簡介：骨科醫師廖志祥長期致力於運動醫學，專長為運動傷害、十字韌帶斷裂、半月板破裂、創傷骨折、五十肩治療、旋轉肌袖破裂、關節退化、骨質疏鬆症，目前服務於中正脊椎骨科醫院。 FB：骨科廖志祥醫師 - 運動醫學講堂 看了這篇文章的人，也看了...
肩旋轉肌袖撕裂傷，疼痛與手術的迷思肩膀的使用量及活動度都非常大，容易造成肩旋轉肌袖拉傷、夾傷、甚至累積成撕裂傷。肩旋轉肌袖撕裂傷的患者當中，有人肩痛難耐、有人症狀輕微；經手術修補後，有人順利恢復、有人改善有限，問題究竟何在？菁英診所復健科洪辰宇醫師表示，「撕裂傷=疼痛=開刀會好」這樣的關聯不一定成立，倘若先確認是否撕裂傷之外另有痛根，並先接受增生療法激發自癒力，也許不用手術就能揮別肩痛與修復裂傷。 肩關節使用率高 旋轉肌袖易受傷洪辰宇醫師指出，肩旋轉肌袖包括：1. 肩胛下肌、2. 棘上肌、3. 棘下肌、4. 小圓肌，這四塊肌肉共同幫助肩關節達到最大的活動度，並維持關節的穩定，若肩部活動太頻繁或動作太快，容易一再造成旋轉肌袖拉傷、夾傷，又因旋轉肌袖本身血液循環不佳，一旦受傷很難自行修復，長久累積可能演變為撕裂傷，尤以棘上肌肌腱發生比例最高。然而，根據近年不少醫學文獻，影像呈現撕裂傷和疼痛不見得有關係、開刀也不一定能修補好。  旋轉肌袖撕裂傷 疼痛可能有可能無洪醫師舉出一篇2014年澳洲的研究(註1)，兩位影像科醫師將受試者分為[目前肩膀疼痛]、[曾有肩膀疼痛]、[完全沒有肩膀疼痛]三組，每組十位，經過核磁共振檢查發現，每組大部分的人都有旋轉肌袖肌腱病變或撕裂傷，可見肌腱撕裂傷和疼痛並無直接的對應關係，除了取決於發炎程度高低之外，也許是另有其他問題導致疼痛，像是肩峰鎖骨關節不穩定或發炎。 旋轉肌袖撕裂傷 修補手術非萬能洪醫師另外也引用一篇大型隨機分配研究的資料(註2)，有 217 位接受旋轉肌袖肌腱修補手術的病人，一年後用核磁共振追蹤，結果發現肌腱真的「修復」的只佔 56%。當初裂傷愈大的，修復的機會愈低；年紀越長，因手術而修復的機率也隨之下降。 手術修補vs.自體修復假使患者已試過藥物復健等治療但依然疼痛，往往面臨接受旋轉肌袖修補手術的決定。洪醫師認為，55歲以下、創傷性肌腱斷裂的患者，手術成功率和滿意度較高，至於非肌腱全斷的患者，則可考慮接受增生療法。洪醫師進一步說明，進行增生療法前，會先借助軟組織超音波確認肩旋轉肌袖撕裂處，並在超音波導引下，將自體血小板生長因子直接注射至病灶，可激發自身修復力，幫助肌腱修復並回復強韌，如此精準治療、強力修復，臨床上的確讓不少患者免於手術。 肩痛急性期應及早治療洪醫師補充，肩旋轉肌袖撕裂傷盛行率隨著年齡而增加，六十歲左右大約 15-20% 有此問題，然而，生活中許多動作都必須仰賴肩關節才得以進行，若肩部受到損傷，實難完全徹底休息，因此在肩痛發生的急性期間，及早接受增生療法，也是避免問題擴大與掉入反覆受傷惡性循環的理想作法。 附註
文／福雅骨科 鄭本岡院長 旋轉肌腱是身體內唯一存在於關節中的肌肉，常因運動傷害或車禍，搬重物引起破裂，老年人常因退化，肌肉變薄引起破裂，其症狀包括外展困難，夜間疼痛睡不著，尤其手臂外展時，旋轉肌腱被肱骨頭及肩峰夾擊，產生劇烈的疼痛，我們又稱夾擊症候群，常常X光是正常而被忽略，或被誤認為五十肩或二頭肌腱炎，所以常常要靠超音波或核磁共振才能診斷。 破口的大小常常分為微小(<1 cm)，小(1-2公分)，中度(3-5公分)，大(大於5公分)。在保守治療無效時，常常需要手術治療，目前有先進的科技，可以用關節鏡內縫合，傷口小而復原快，住院日數少，但術後要復健治療一段時間才可恢復正常。但對於非常大的破洞，也常常破洞縫不起來，日後更是產生肩部活動困難，也必須更換人工關節來改善疼痛及恢復關節的活動功能。 目前福雅骨科對於微小或中度以下破洞的患者，採取超音波導引下注射血小板分泌體，大部分的患者在接受注射三次之後，疼痛症狀獲得緩解，甚而破洞癒合，而且肩部活動正常，如圖一：MRI顯示旋轉肌腱有破洞 圖二：注射三次後超音波已癒合，值得大家推廣。 (圖一) (圖二) 肩袖是甚麼？肩袖負責活動肩部，是一組由四條肌肉連接而成的肌腱，包括肩胛下肌，棘上肌，棘下肌和小圓肌。肩部的主要力量來自大組肌肉（三角肌，胸大肌和背闊肌），而肩袖則負責控制肩關節的穩定性和協調活動。 肩旋轉肌腱 甚麼是肩袖撕裂？肩袖撕裂（又名旋轉肌撕裂傷）是一個或多個肩旋轉肌腱撕裂。撕裂的嚴重程度可以有很大的差別 – 微小的局部撕裂未必會產生問題，但大幅度撕裂則會難以根治。撕裂時間越長，肩部會變得越脆弱；而撕裂範圍越大，治療後的結果也較不理想。 內視鏡顯示的大型肩袖撕裂，箭 嘴標示撕裂的邊緣部分。 肩袖撕裂的症狀是甚麼?肩袖撕裂的典型症狀包括：
肩袖撕裂的病史是甚麼？一項透過超聲波觀察無症狀撕裂的研究顯示，當撕裂超過三年， 變成有症狀的個案裡有一半出現撕裂擴大，並且沒有任何撕裂變小（1）。另一項研究顯示，約有一半肩袖撕裂的患者在五年內會出現撕裂擴大，而當中八成患者會出現症狀（2）。 沒接受治療的撕裂最終會導致肩關節炎，稱為「肩袖撕裂關節病」。總括而言，肩袖撕裂是有惡化的風險，並很可能會變成有症狀。有症狀的撕裂通常會隨時間變差。 磁力共振影像顯示的肩袖撕裂。箭嘴標示棘上肌肌腱之間的空隙。 肩袖撕裂的治療方法是甚麼？微小的局部撕裂可先以非手術方法來治療，但保守治療無效便應進行手術治療。 所有完全撕裂的肩袖應該以手術來修復，因為病史証明撕裂會變大，而大幅度的撕裂將難以修復。不過，對於年長且不適宜進行手術的患者，仍有機會採用非手術治療。對於深度的局部撕裂，症狀像完全撕裂的個案，應以關節鏡修復術來治療。 肩袖撕裂的非手術治療方案包括什么？
肩袖撕裂的手術治療是甚麼？肩袖問題主要靠肩關節鏡手術來治療。肩關節鏡手術的成效已被證實可媲美開放式手術，而且沒有太多相關的發病率。有別於開放式手術，關節鏡手術無須剖開主要控制肩膀活動的三角肌，因此避免出現神經阻斷及減弱三角肌力量的可能。另外， 因結疤和粘連形成而影響修復的風險也較少。其他好處還有疤痕較美觀、術後疼痛較少、減少住院時間（大部份個案只需留院一晚）和康復更順利。 肩關節鏡手術涉及甚麼？手術將在醫院手術室內及需全身麻醉進行。患者需側臥，疼痛的一邊朝上。手臂會固定在一個特殊的牽引器中，然後會在臂上「刺穿」多個微細的切口，作為關節鏡和儀器的入口。已連接攝錄機的關節鏡會檢查關節，而細小的儀器則經入口移除骨和軟組織，或修補關節內的撕裂組織。雖然肩關節鏡手術需要嚴格的技術，亦需要特殊設備、訓練和經驗方可進行，但它能顯示肩關節內的狀況，是開放式手術所不可能及的。此外，此手術無須破壞任何身體組織便可進入肩關節。 關節鏡肩峰下減壓術是通常為肩袖撕裂的患者修補肩袖時的一項附帶手術，手術會創造更多空間讓肩袖滑動。將關節鏡放於肩峰下側（肩胛骨的喙突）與肩袖之間的肩峰下空腔，利用電剃刀刮除那「夾擊」肩袖的肥厚（過度生長）結構，並以孔錐和電灼來為肩袖創造更多空間。去除肥厚的囊組織和粘連物後，肩峰下側的軟組織會被刮清，而前面的幾毫米骨頭也會連同任何骨刺一併被清除，以形成平坦表面。 在進行關節鏡肩峰下減壓術後，肩袖的撕裂部分已基本上被清除，同時肩袖在肱骨頭上的平面已被清理，以幫助癒合。清理粘連物後，肩袖隨即被鬆解，並能以最小張力進行修復。然後根據撕裂的情況，使用縫線逐邊縫合肌腱分裂的部份。將肩袖重新接駁到骨骼時，需要使用稱為「線錨」的特殊植入物，將肌腱駁回骨骼。線錨是帶有小孔的微小螺釘，可讓一至兩條縫線通過，在關節鏡輔助下被插入骨中。利用特殊的儀器，縫線便可穿過袖帶組織，然後在關節內打結，即可將肌腱重新接駁到骨骼。手術後，會將一個附有枕頭的肩托給患者帶上，以托着手臂於胸前，有助舒緩袖帶修復的繃緊。通常患者可以在同一天或第二天出院。
術後有甚麼復康療程？在手術後遵循復康療程是非常重要的，目的是確保肩袖的修復，並透過運動以防止僵硬形成。根據撕裂的範圍，患者需要於手術後佩戴吊帶或肩托四至六週來支撐手臂及維持舒適度。在進行一系列的動作練習後，便可在物理治療師的監督下進行強化肌肉練習。患病預計可在一至兩週內重返辦公室，並進行文職工作；於兩個月後正常使用手臂（例如駕駛）；視乎撕裂的大小，患者可於在三至六個月內完全康復。 現代的普遍觀點是手術後首六週，患者需限制肩部運動讓肩袖修復至癒合，並且接受活動限制會無可避免地導致肩部短暫性僵硬。然而，應付任何程度的僵硬總比應付一個失敗的肩袖修復更容易。 手術後使用的肩托 肩關節鏡手術手術有多成功？多個研究顯示，肩關節鏡手術在舒緩疼痛、患者滿意度和功能改善上達至九成至九成半的優良至良好效果（3-5）。病人個案中也顯示關節鏡修復術在舒緩疼痛和功能結果上有顯著改善（6）。 值得注意的是肩袖的完全修復和癒合並非必然，實際上，肩袖的完全修復並不包括疼痛舒緩和患者滿意度。這與Stephen Burkhart博士提倡之大型肩袖撕裂中有「部分肩袖閉合」的概念相關。高達三成的個案在進行開放式修復及關節鏡修復單肌腱後，再出現撕裂；但仍有八成半的患者在手術後感到滿意（7）。 然而，肩袖修復的完整性對回復肩部的力量更為重要。 一項研究顯示，手術成效欠佳跟患者於術前的肩部力量和可活動範圍有着相關性（8）。如果患者在手術前明顯虛弱或無法將肩膀抬高超過100度，手術效果不理想的風險會增加。 這是因為術前力量較差的患者通常有較大的肩袖撕裂，這些撕裂較難修復及在術後保持完好無損。 關節鏡肩袖修復術有甚麽新技術？正常的棘上肌肌腱面積從內側到外側的尺寸是十二毫米。傳統的單排修復術不能完全恢復正常的平面。新的「雙排修復」技術可再造較大的平面，改善已修復肌腱的力量，提高修復的癒合，並降低了再撕裂的比率（9,10）。根據過往經驗，這種技術有效治療肩袖撕裂的患者。 採用「雙排修復」技術以修復肩 袖撕裂 參考文獻1. Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, Evanoff BA, Teefey SA, Middleton WD. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically. J Shoulder Elbow Surg. May-Jun 2001;10(3):199-203. 2. Tempelhof S, Rupp S, Seil R: Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:296-299. 10471998 3. Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE, Jr. Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy. Nov-Dec 2001;17(9):905-912. 4. Murray TF, Jr., Lajtai G, Mileski RM, Snyder SJ. Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. Jan-Feb 2002;11(1):19-24. 5. Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy. Jan 2004;20(1):5-12. 6. Chow KPB, LI W. Arthroscopic rotator cuff repair – Our experience and results. The 27th Hong Kong Orthopaedic Association Annual Congress, 2007. 7. Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C, Switzerland Z. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg Am. Mar 2000;82(3):304-314. 8. Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg Am. Oct 1986;68(8):1136-1144 9. Lafosse L, Brzoska R, Toussaint B, Gobezie R. The Outcome and Structural Integrity of Arthroscopic Rotator Cuff Repair with Use of the Double-Row Suture Anchor Technique. Surgical Technique. J Bone Joint Surg Am 2008 90: 275-286. 10. Sugaya, Hiroyuki, Maeda, Kazuhiko, Matsuki, Keisuke, Moriishi, Joji. Repair Integrity and Functional Outcome After Arthroscopic Double-Row Rotator Cuff Repair. A Prospective Outcome Study. J Bone Joint Surg Am 2007 89: 953-960 此文章原文由亞洲專科醫生以英文撰寫 |
肩膀 韌帶斷裂 一定要開刀嗎
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