Reflux esophagitis 醫學中文

新樓院訊_no.113(2017_MAY)_p.10-11

台南新樓胃腸肝膽科吳昭賢主治醫師
學歷
經歷	成功大學附設醫學院內科部胃腸肝膽醫師成功大學附設醫學院急診部主治醫師新樓醫院肝膽胃腸科主治醫師
專長	胃腸肝膽相關疾病肝炎治療肝癌栓塞等

胃食道逆流及逆流性食道炎(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是臨床上常見的疾病，多見於西方國家，在東方則較少被注意。但隨著國人飲食習慣的改變及飲食的西化，越來越多人罹患這個疾病。依據研究顯示，台灣胃食道逆流盛行率達25%;女生多於男生;好發於40-59歲，因此利用這個機會，介紹給大家。

何謂胃食道逆流及逆流性食道炎呢？所謂的“胃食道逆流”就是胃液或是胃內的食物逆流到食道產生不舒服的症狀，例如心窩、胸口(甚至頸背、下顎)灼熱或溢酸水;其他非典型的症狀非典型的症狀包括食道吞嚥痛或困難、打嗝、食道異物感、胸痛、上腹痛、夜眠咳嗽或氣喘等都是;而“逆流性食道炎”則是除了上述症狀外還伴隨著食道黏膜改變;例如赤紅性發炎、糜爛、潰瘍、及食道管腔纖維化狹窄等。長期逆流性食道炎有3-5%會形成巴瑞特氏食道，之後每年會有0.5%會形成食道癌。

胃食道逆流症致病機轉是多因性的，包括:胃液和膽汁逆流增加、食道排空能力減弱、食道為交接處鬆弛、食道上皮細胞防衛能力下降等，另外嚴重的胃食道逆流症常併有食道裂孔赫尼亞。其他影響因素則包括:肥胖、菸、酒、油膩食物、藥物等，都是其致病機轉。

胃食道逆流典型的症狀為心窩或是胸口灼熱或溢酸水，非典型的症狀包括吞嚥疼痛或困難、打嗝、食道異物感、胸痛、上腹痛、夜眠咳嗽或氣喘等。若是有上述症狀時，就要小心。不過，也有些胃食道逆流的人無症狀，例如有些老年人、小孩、失智或糖尿病患者等。

胃食道逆流診斷是靠症狀，若是有上述不舒服症狀時就是胃食道逆流。胃鏡檢查不是唯一的診斷依據。因為有50-70%的患者胃鏡檢查時，食道是正常的，這群人是“無食道糜爛的逆流性食道炎”(non-erosive reflux disease, NERD)患者。但是胃鏡檢查可以正確診斷其他危險狀況，因此，如果有長期胃食道逆流症狀，年紀大於40-50歲，吞嚥困難及疼痛，貧血，體重減輕，解黑便等等症狀時就必須胃鏡檢查。

其中LA grade N 是正常。LA grade M是黏膜有些改變，但黏膜沒有糜爛。LA grade A及LA grade B是輕度的逆流性食道炎，LA grade C及LA grade D是重度的逆流性食道炎。至於其他檢查方式例如X光鋇劑攝影、同位素攝影、二十四小時食道酸鹼計、食道壓力計等等檢查比胃鏡檢查較不精確或是較麻煩，目前很少在做。

至於逆流性食道炎治療方式有:

調整生活方式:例如調高枕頭約15~20cm、睡前1~2小時勿進食、適度減肥、勿暴飲暴食、避免有關食物和藥物等。

內科藥物:中和胃酸(制酸劑)、防止胃酸逆流(prokinetics)及抑制胃酸分泌(H2-blockers; proton pump inhibitors)。

外科抗逆流手術治療:嚴重而需要長期維持藥物者、吸入性肺炎;現有腹腔鏡手術。高度食道上皮異生及癌性病變者，應接受食道熱頻電燒術或外科手術切除。

逆流性食道炎治療目前效果不錯。輕度胃食道逆流症者，數月的藥物治療，症狀消失後，可以停藥，重度者往往需要長期維持藥物，外科抗逆流手術治療因藥物治療效果不錯目前很少開刀治療。不過，長久胃食道逆流後可能會併發巴瑞特氏食道，之後可能會黏膜變性最後形成食道癌，因此還需長期追蹤。★

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2018-03-02
國際間將胃食道逆流(gastroesophageal reflux disease，GERD)嚴重程度分為A、B、C、D四級，是依照食道黏膜受損程度而定。等級的區分與治療，通常以胃鏡檢查為依據。

但問診時，對於對疼痛、燒灼的認知感受每個人不盡相同。如果沒做胃鏡檢查 (做胃鏡，很多人需要心理建設)，醫師要如何確診？如何判斷嚴重程度？如何給藥？

胃食道逆流症可能出現的症狀

胃食道逆流這個疾病可能出現的症狀，在臨床上將其簡易地一分為二，典型症狀與非典型症狀(見下圖)。所謂「典型症狀」，是指這些症狀比較常見，比較多患者會出現的症狀。

典型症狀
˙酸液逆流：喉嚨有液體往上衝的感覺。根據統計，大約有85%的患者有此症狀
˙火燒心(胸口灼熱)、胸痛

胃酸的酸鹼值(pH2~3)屬強酸，食道黏膜酸鹼值約6~7。食道是胃酸逆流第一時間接觸、接觸胃酸最多、面積最廣的地方，表現出來、民眾感受得到的便是「胸口灼熱感」，也就是所稱的「火燒心」

非典型症狀
˙喉嚨異物感、慢性喉嚨發炎、慢性咳嗽、喉嚨卡卡、聲音嘶啞、吞嚥困難、氣喘等症狀(見上圖)

雖然有所謂的典型與非典型症狀，每個人出現的臨床症狀並不會完全相同，有些人出現典型混合非典型，而有人只出現非典型症狀。假如民眾只出現咳嗽、氣喘，但沒有明顯的火燒心或酸液逆流感覺，這時候我們會建議先找內科、耳鼻喉科醫師、胸腔內科或心臟科看診，先排除其它器官的疾病後，再至胃腸科檢查

診斷、治療有一定的程序
˙原則上若病患有典型症狀(口悶燒感、酸水逆流)，一週有2天以上出現胸口灼熱感，即可作為胃食道逆流疾病的臨床診斷
˙由於胃鏡檢查屬侵入性，一般不會在第一時間進行，但是對於變化多端的非典型症狀，最直接的方式是進行胃鏡檢查以便確診

做胃鏡檢查的時機：
1、需要確認症狀嚴重程度，是否有伴有潰瘍、發炎、巴瑞特食道等
2、已經以藥物治療，但是症狀並沒有改善
3、治療一段時間，病症應該好而沒好(藥物反應不佳)
4、吞嚥困難、上腹部腫塊、黑便(潰瘍出血)等

胃食道逆流的治療方式

胃食道逆流是一慢性疾病，民眾最好先了解這個疾病的成因，因為在發生初期，只要改善成因(生活型態、飲食習慣)，大致上都能大幅改善症狀。

有一點常會被民眾忽略，以為改善了病徵，在生活上就可以再次為所欲為，這是錯的，因為很快會再復發。不論是處於哪一階段的胃食道逆流、症狀改善與否，生活型態、飲食習慣都必須積極導正，不但能改善現狀且能預防復發。

在確診後，會依照嚴重程度(胃鏡檢查)分不同階段進行，治療方式有：
˙生活型態的調整
˙輕度藥物治療
˙重度藥物治療
˙內視鏡治療
˙外科手術

Step 1 生活型態調整與飲食控制
這是所有等級患者最先必須改善的步驟，也是最有效的治療方式，除了能改善現狀，也能有效預防復發：
˙睡覺時抬高頭頸部
˙睡前勿進食(用餐後避免立刻躺下)
˙戒煙、戒酒
˙適當運動、快走
˙避免暴飲暴食
˙避免增加胃酸分泌的食物、水果與飲品
─甜食、巧克力、高熱量高油脂食物、
─柳橙、葡萄柚、蕃茄、鳳梨
─酒、濃茶、咖啡、辣椒、麻辣
˙體重控制(肥胖是胃食道逆流的重要危險因子之一)
˙儘量少穿緊身衣
如果必要，此階段另可考慮並合併口服一般制酸劑以中和胃酸，緩解症狀

Step 2 輕度藥物治療
如果已經調整生活型態後仍成效不彰，則需要使用藥物治療。
這個階段藥物治療的方式著眼在緩解症狀：
˙中和胃酸(制酸劑)
˙減少胃酸分泌
˙黏膜保護劑
˙胃腸蠕動促進劑 (加速胃酸排空到十二指腸，避免胃酸留在胃裡而導致逆流)

Step 3 重度藥物治療
症狀嚴重患者會使用第二型組織胺受體拮抗劑、質子幫浦阻斷劑(PPI)，直接降低、甚至阻斷胃酸製造，讓胃酸對食道的侵蝕降到最低，是極為理想的藥物。症狀較嚴重的患者可能需要長期服用。

副作用：長期缺乏胃酸，除了會有營養缺乏的疑慮，也可能出現骨質疏鬆或貧血。因為胃酸可以殺菌、自食物中溶出鈣質、協助維生素的吸收、協助活化胃蛋白酶消化食物等功能。

Step 4 內視鏡手術 (stretta procedure)
對於長期中度症狀、逆流性食道炎或一再復發的患者，可考慮內視鏡治療。內視鏡手術Stretta procedure是目前最新的治療方式。門診手術，不必住院，全程約40~60分鐘即可完成。

副作用：喉嚨痛，輕微胸痛

STEP 5、外科手術治療(胃底摺疊術 Nissen fundoplication)
對於是否接受外科手術治療，醫師會依據病患的嚴重程度、潛在疾病、年齡等因素再決定。就胃食道逆流本身而言，病患有以下3種症狀，可考慮以外科手術治療：
1、重度食道潰瘍、食道狹窄、重度逆流性食道炎出血、巴瑞特食道等
2、停藥復發，又需長期持續使用藥物超過6個月
3、橫膈膜疝氣大於2公分

簡單地說，手術方式是將胃頂端(賁門)附近的胃組織，包覆在下食道外圍，再用縫線固定，增加食道下端壓力，讓胃酸逆流遭的阻力變大。目前大都以腹腔鏡手術取代傳統開腹手術，手術時間約2~4小時。

手術併發症：胃或食道受傷、脾臟受傷、氣胸、術後出血、肺炎、吞嚥困難、腹部脹氣等。

胃食道逆流在台灣已是一極為普遍的慢性病，症發生機率逐年升高。民眾需有長期抗戰的準備，既然屬「慢性」疾病，意味著疾病發展緩慢、初期大都不會有知覺、病程長、不會自動恢復、完全治癒率低、容易復發等特性。但只要患者充分配合，治療效果是顯著的。