导语：近年来，医患暴力冲突事件频发，备受各界关注。文献报道，20世纪90年代开始，医疗纠纷以每年10%～20%的速度上升，医患矛盾加剧、利益冲突明显、牵涉范围面广、处理难度不断上升，医患暴力冲突在破坏医患关系的同时，损害了医疗的秩序和质量，给医务人员身体、心理带来巨大的负担。  01 医患关系紧张，在急诊工作场所频繁发生，影响医院正常的诊治流程 1、研究背景 医患关系是医护人员与患者在诊疗活动过程中产生的特定性的治疗关系，是诊疗过程中人际关系中的关键。近年来，随着人们医学和法律知识的不断普及，民众维权意识明显增强，对医疗救治的效果越来越高、对护理工作质量要求也是精益求精。 另外，目前我国的医疗卫生保险制度还不够健全，很多百姓承担不起高额的医疗费用，对医学知识掌握欠缺，对院内治疗效果期望值过高，在这样的背景下，患者与医护人员的关系日趋紧张，且护理人员是与患者接触最频繁、最直接的群体，稍有不慎就会陷入信任危机，导致护患之间冲突、纠纷甚至暴力事件发生。 医患关系紧张，暴力冲突事件甚至伤医事件的增加，影响医院正常诊治流程，给医护人员带来巨大困扰，给社会造成很大的负面影响，成为医院管理研究的重要课题。急诊科作为急危重症患者就诊的前沿阵地，存在事态紧张、人流量大、秩序乱，以及难以及时分流等现实困难，更容易引起医疗纠纷，给医、护、患三方带来严重后果。 2、急诊工作场所发展概况 医患冲突是在诊疗护理活动过程中，医患双方为了自身权益对某些诊疗行为、医护态度、治疗方法及疾病后果等存在认识、理解上的分歧，以致不合法地，甚至通过实施暴力行为侵犯对方合法权益。在现实场景中，医患冲突的行为表现出态度恶劣、言语对抗激烈，发生肢体冲突和因为冲突解决不及时而发生医闹、甚至伤医、杀医等行为。 2002年5月10日，WHO首次提出了工作场所暴力的概念，其定义为卫生工作者在其工作场所受到辱骂、威胁甚至攻击，造成对其安全、幸福和健康的明确的或含蓄的挑战。暴力按行为性质分为身体暴力、心理暴力和性暴力。 身体暴力主要指对医务人员施加身体伤害造成身体上的轻度损伤或明显损伤或严重后果等。据报道，美国劳工统计局一项调查表明：2010年11370位医疗保健人员曾遭受过工作场所暴力。中国医院协会调查显示，2013年10月—2015年6月，国内发生影响力较大的伤医和医闹纠纷事件约有30余起。 2015年5月28日至6月7日的10天时间，全国接连发生的伤医事件达到9起。2020年两会期间，全国人大代表、广州市第八人民医院感染科蔡卫平主任称，近几年以来伤医、杀医事件层见叠出，且指出10年来暴力伤医事件呈现上升趋势。 3、急诊工作场所高发原因 国内外文献均报道，急诊科接诊的病人大都病情急、症状重、突然发生，家属一时较难接受，易引起矛盾，且很多病人有酗酒、吸毒嗜好，使得急诊科成为医患冲突发生的高危科室，急诊医护人员工作场所暴力发生率高于80%。2017年澳大利亚的一篇系统评价显示，每10000例患者中有36例可能有暴力行为。 而在暴力人群中，每100例就有45例与毒品和酒精有关。对我国东、中、西部地区共90所县级医院进行工作场所暴力现状及影响因素调查，发现县级医院医生暴力发生率为69.38%，不同科室之间的医生遭受暴力情况分析急诊科暴力发生率最高。多数医院急诊科环境差，嘈杂，拥堵现象经常存在，加剧了工作场所暴力事件的发生。 另外急诊工作量大，在医疗护理过程中，经常会因某些治疗和护理操作解释不到位，引发医患间冲突甚至暴力地发生。就诊流程繁琐、就诊过程中医患信息不对称、缺乏沟通技巧、患者及家属对治疗预后期望值过高可导致医患纠纷发生。 另外，急诊科酗酒和药物滥用患者比例高，也可导致暴力事件发生。此外，急诊科费用昂贵、不能享受同住院一样的报销比例、患者不能及时住院、就诊流程设计复杂，如挂号、缴费、就诊、检验、B超、CT、X线、取药、皮试、注射、输液等窗口环节，因患者对就诊流程不熟悉，很容易引起不满，从而引发医疗纠纷。 02 医患暴力冲突对急诊医护人员的影响不容小觑，会降低医疗护理质量 1、对医护人员影响 三级甲等医院是医疗风险发生的高发场所，而医疗风险频发导致医患矛盾突出和医护人员执业环境恶化，最终损害多方利益。医生、护士等医疗工作者在工作场所遭受的各种身体和言语、威胁等非身体暴力，不仅仅会直接导致误工、劳动力丧失。 产生巨大的心理压力和职业倦怠感等问题，还会严重挫伤医疗服务这一职业在社会所拥有的声望和地位，为避免冲突事件发生会增加患者就诊过程中不必要检查的力度等。遭受工作场所暴力后，急诊护士会出现愤怒、害怕、恐惧、无助和委屈等体验，也有护士表现出职业倦怠感明显、工作热情下降、履职能力降低、厌倦科室工作环境等。 急诊护理人员遭受工作场所暴力会出现诸如沮丧、恐惧等心理问题，甚至会产生PTSD，增加医护人员的病假率、离职率、抑郁症的发生率等，还会降低医疗及护理质量，对医院的长远发展产生不利影响。 2、对辅诊人员影响 门、急诊检验科是整个检验科的窗口单位，是直接与患者交流的第一战线，而近年来检验科检验项目繁多、工作繁重，工作、生活中的不良因素导致检验人员在日常工作中也难免会出现医患冲突，少数检验人员会产生职业倦怠现象。 药房也是医院急诊对外交流与服务的窗口，工作中稍有疏忽大意，也有引发纠纷的可能性，而医患纠纷的发生，不仅损害患者的利益，也影响到医院和科室的正常诊疗流程开展，医患纠纷的当事人也会在一定程度上受到影响。 03 了解国内急诊医患暴力冲突的应对策略的研究现状，需建立预警机制 医患冲突应急机制建设应及时跟进，患者的投诉应及时给出处理意见，医患冲突事件的处理应建立档案，医生权益的合法要给予保障。急诊工作区域经常发生的冲突事件对全科护士进行培训与演练及预警，实施后发现暴力事件的发生率明显下降。 通过分析以医院暴力发生的原因作为先兆因素，再从多角度制定预警措施，初步构建了一套医院暴力预警机制的框架。但她主要从暴力冲突发生的原因层面进行暴力先兆因素的确立，并且预警机制是在全院各个科室实施，研究主要聚焦于急诊科，通过科学的方法确立医患暴力冲突先兆行为因素，针对先兆行为的分级进行应对。 采取主动预防心理暴力的干预模式，通过提高急诊护士的职业形象，加强礼仪培训，重视心理护理，促进护患之间沟通的有效性，同时注意培养护士的情商，创造充满爱心、友善、健康的医疗人文环境，给患者带来信任感、满足感、舒适感，从而不断提高患者对医护工作的满意度，提高依从性，降低心理暴力的发生率。 结语：香港医院内急诊室内均有警务室，遇有冲突时，一键启动，警察到场处理，在国内深圳港大医院，医院的护士站、医生诊室下方均有冲突事件紧急启动按钮，一旦启动，院内保安人员2分钟到场。专注提高自身技术，高超的技术不仅能够减轻患者在诊疗过程中的痛苦，也能够帮助患者减少不必需的花费；沟通是维持医患关系的良药。 特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。 Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services. 陳亮甫／醫護現場的恐懼：台灣「醫療暴力」為何發生？如何解套？醫療暴力已成常態，成為每一位臨床工作者揮之不去的夢魘。示意圖。 圖／聯合報系資料照 醫療暴力已成常態，成為每一位臨床工作者揮之不去的夢魘，無論是直接帶來物理傷害的肢體暴力，或是帶有威脅、辱罵意味的言語暴力，短期影響工作流程，中斷治療計劃而令病人蒙受無法預料的傷害，長期來講，任何形式的暴力皆對醫療工作者帶來心理負擔，更被認定為重症科別乏人問津、護理人員普遍年資短的主因之一。 面對醫療暴力問題，國家投入許多資源力圖改進，從修改法規加重刑罰、建置通報系統到大量的政策文宣，「反暴力」已經成為醫院安全管理的主流；但這些介入究竟真能帶來改變，或者僅淪為口號？也是許多醫療人員與民眾持續至今的質疑。 我們透過文獻回顧探討急診暴力的好發熱點，並且分析成因，過程當中有臨床工作者加入分享面對醫療暴力的經驗，甚至許多力不從心的局面；動手不對人人皆知，究竟還要多做什麼才能讓醫療人員免於恐懼？ 1. 誰做的？ 調查發現，大部分的攻擊是來自病人、家屬或訪客等，且由於醫院是24小時全年無休的場所、便於利用及出入的環境，無形中都增加了醫院工作人員遭受暴力的風險。 從研究來看，不少暴力行為本身都是因疾病所引起，或因譫妄、代謝異常、電解質失衡、腦部病變、酒精或藥物作用所影響，在某些時間無法擁有一般人的理智思考。因此，縱然有暴力行為的事實，但由於行為人可能欠缺為其行為負責的能力，刑罰再重也無法處罰這些行為，進而影響這類法律的功用。 2. 何時發生？ 多分布在該單位提供醫療服務的時間，例如門診區提供的醫療時段。至於急診、病房等處，由於提供全日不間斷的醫療服務，該區暴力事件則分散在每日24小時，較無發生的熱區。另外由於醫院大多於晚間十點到隔天早晨六點執行門禁管制措施，其發生件數明顯較少。 3. 何處發生？ 不只在急診室及加護病房等，在一般門診區及檢驗、檢查室及其他非臨床區域（公共場所及行政區）也很常見。醫護人員、病人及家屬都承擔很大的精神壓力，也時常無法在短時間內建立很高品質的溝通，很少有時間去做心理建設，容易因為無法接受突然而令人驚訝的結果，轉而懷疑是否因為醫療處置不恰當所導致。 4. 發生什麼事？ 經統計，暴力樣態以「不合作、不友善」的模式最多。這可以從全民健保制讓病人得以享有充分的醫療資源說起，此時醫療人員的作業量大幅提升，又因長時間的等待、照護品質不良或吵雜的環境等，都很容易成為醫病爭執的開端。
過去本土研究指出，在台北市某醫學中心，醫療暴力案件的發生以精神科病房與急診為最大宗，其中多數與患者自身病況相關；在我們針對近三年判決的資料整理當中，也可以看出急診室的暴力事件是病房、門診與診所的數倍之多。 曾在醫學中心急診室工作多年的A是一名護理師，各類型態的醫療暴力閱歷不少，令人聞之色變的酒醉潛在鬧事患者，在他看來也是司空見慣，同仁已有一套制式的流程應對。 他告訴我們，有兩個面向的因素導致急診室容易遭到醫療暴力，第一是在病人面，由於病情未明、經常等待接獲壞消息，相較有明確治療方向、且經常處於康復或穩定狀況的病房，更加容易積蓄負面的情緒；再者，雖然我國對於急診來診患者設有檢傷分級制度，並且制定出依據不同病情嚴重度對應的看診時間（例如檢傷三級=宜30分鐘內檢視病人），但患者常容易誤以為來到急診便應該「立即」獲得治療，一來一往之間難免言語口角。 另外一個面向則是在工作人員的負荷上。A解釋，急診面對病情緊急的病人，縱使是有經驗的護理人員都不免情緒處於較高張力狀態，很難要求對每一位患者或家屬和顏悅色；再者，目前我國急診幾乎從未因應病人大量湧現而關閉，就算已經向消防局「通報滿床」，民眾依舊可以源源不絕地自行就醫或經由救護車送入，在病人數無上限且難以估計的狀況下，急診沒有設置「護病比」，造成單一人員承受過量負荷，因而導致溝通齟齬，幾乎不可能及時回應每一位病家需求。 無法控制自身情緒，或已經出現幻覺、妄想而與現實脫離的精神病患，有部分是醫療暴力的常見加暴者。正在醫學中心精神科擔任住院醫師的B醫師，曾見過患者對醫療人員的嚴重言語威脅，甚至是造成重傷害的肢體攻擊，他無奈地說，雖然精神科病房戒備森嚴、工作人員更有警覺，但正如同科內師長打趣的說法：「沒被病患打過，不能說你的精神醫學訓練完整。」
別再說為什麼不及時求救 A對我們解釋，急診室在面對醫療暴力，上班時段該由誰統籌負責、應向哪位主管報告，都有一套清楚的SOP。我們提問，急診室前不是都有警察嗎？難道對潛在暴力病患沒有嚇阻效果？ 他舉自己曾工作的醫學中心急診室為例，所謂「駐警」僅為身著類似警裝的民間保全人員，當中也有將近退休的維安工作者，若真的對上持械、蓄意攻擊的病人或家屬，可能難有招架之力。而「真警察」的介入往往又緩不濟急，真的要像2020年8月北榮病患屢次滋事、引起當地警局派員進駐的狀況，實務上不可能發生，因為成本效益不符。倘若對於潛在危險病患，都立即全副武裝大陣仗提防暴力事件，A也擔心這反而激化暴力情緒，引起不必要的對立。
對於屢屢發生的醫療暴力事件，A曾有在上班時遭到病患以言語公然侮辱的經驗，他回顧當時情境，認為院方的協助消極，例如當時決定提告以後並沒有得到主動的法律諮詢，醫院傾向和平落幕不鼓勵擴大衝突，他覺得這些因素都是阻礙醫療人員進一步追究，並給予違規者制裁的關鍵。當時病患除了罵人以外，也曾作勢要毆打他，無奈檢察官認為當時並非處於執行醫療業務狀況，未將病患以違反醫療法起訴。 幸好經有法律背景的家人、朋友協助，A後續自己啟動法律程序，也成功勝訴、獲得病患道歉與賠償，但過程終究花了一年，對他來說是遲來的正義，但也不免覺得實在拖得太久，勞民且傷財。由於我國刑事法多規定此類事件能繳交罰金替代拘役或徒刑，他個人期盼未來醫療暴力事件能夠盡量「不要易科罰金」，因為只有把人關進去，「耗費時間」才是對不理性民眾最大的懲罰，以達成警示效果（至於刑事處罰是否能有效嚇阻，我們會另在本專題他文：〈面對醫療暴力，亂世用重典就夠了嗎？〉詳細討論）。 而就算走法律戰想討回公道，面對發生暴力事件的精神疾病患者，尚有可能功虧一簣。B醫師告訴我們，科內對於這種行為有兩種主流觀點，一派認為精神疾患如此犯行並非出於惡意，而是其自身生理、病理因素所導致，縱使報警、通報了以後，當事人也可能因為不具「行為能力」而免受懲罰；但也有師長認為，患者對於「好欺負」的醫療團隊可能口耳相傳，如果不能適時阻斷患者的錯誤認知，恐怕導致對於精神醫療團隊更大的照護阻礙。 有醫師認為對於潛在危險病患全副武裝大陣仗提防暴力事件，怕會激化暴力情緒，引起不必要的對立。 圖／聯合報系資料照 比起懲罰惡人，同期盼來自院方的預防與關心 B醫師有市中心醫院的內科病房服務經驗，他回想過去的工作場景，認為真正實施肢體攻擊的案例少，許多惡毒的言語、高傲的態度以及對醫療團隊不切實際的期待與要求，更是造成不快的軟性暴力，這些都很難真正用法律條文界定合法與非法，更遑論施以懲罰。 因此他認為，真正重要的是醫療團隊的共識與團結，以及主管或院方在接到不合理投訴以後的應對方式。他特別提到，許多民眾對護理師惡言相向，但對於主管或醫師則前倨後恭，此時若管理者的心態只是息事寧人，「搓湯圓」的結果根本無法撫平當下護理人員受到的傷害。 若我們同情醫療人員的血汗，希望創造更加勞工友善的醫療環境，但卻漠視言語與權勢的暴力蔓延，而院方也不改息事寧人的態度，大眾使用醫療資源的消費習慣也是不斷強調「以客為尊」，那縱使制定嚴刑峻法，又怎能將醫療人員從黯然離去的崖邊拉回？
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