肝硬化合併食道靜脈曲張出血最新預防與治療之原則

食道靜脈曲張（瘤），該怎麼處理？

因肝硬化造成的食道靜脈曲張，可透過藥物和內視鏡結紮改善，預防破裂，但積極治療肝臟問題才是治本之道。

諮詢╱謝睿穎（好心肝門診中心肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院綜合診療部內視鏡科兼任主治醫師、輔大醫院肝膽胃腸科兼任主治醫師）

撰稿╱黃倩茹

老王愛酗酒，喝出了肝硬化，又不願意規律追蹤治療，也改不掉喝酒的習慣。某日，老王忽然像連續劇劇情一樣，從口中吐出大量鮮血，嚇壞家人，一送到醫院，醫師診斷是食道靜脈瘤破裂，需要緊急手術。

肝硬化會引起許多棘手的併發症，食道靜脈曲張就是其中一種。

當肝臟纖維化甚至嚴重到硬化的時候，原本要進入肝臟的血液，會因肝門靜脈壓力過大而無法順利經由肝臟回流到心臟。就好比水流湍急的黃河，一旦河道被擋住時，水流勢必會往左右兩側尋找出路；同樣的道理，本來要經由肝臟回流到心臟的血液，也會因為肝臟的路徑受阻而另尋他路，從胃部往上，經食道靜脈回到心臟。不過，這條路徑畢竟不是正常的路徑，因此會造成食道靜脈壓力過大，形成食道靜脈曲張、隆起的情形，嚴重者會產生食道靜脈瘤。

肝硬化是造成食道靜脈曲張的主因

台灣常見造成肝硬化的原因，就是B型肝炎、C型肝炎和酒精性肝炎，還有大家不容易警覺的脂肪肝。這些情況如果不好好控制，讓肝臟持續發炎，有可能進展成肝硬化，嚴重的肝硬化就可能產生食道靜脈曲張的併發症。

除了肝硬化之外，食道靜脈曲張還有其他比較罕見的原因，像是脾臟出現問題、胰臟有腫瘤等，不過臨床上95%以上的食道靜脈曲張都是肝硬化造成的。

肝臟的硬化不是一時半刻，或在短短一、兩個月內就形成的，通常從正常的肝臟到硬化，會有一個過渡期，也就是肝纖維化。通常肝硬化的情形越嚴重，食道靜脈曲張也會越嚴重，不過有一些病人還在肝纖維化階段就產生食道靜脈曲張，反之，也有少數病人有嚴重的肝硬化，但只有非常輕微的食道靜脈曲張。

出現吐血、解黑便症狀 恐食道靜脈瘤破裂

基本上，食道靜脈曲張在初期沒有特殊症狀，一旦出現症狀，最常見的就是因食道靜脈瘤破裂而吐血，如果只是輕微的破裂，病人可能會解出黑便。由於破裂出血處理起來非常棘手，因此，已經有肝硬化或懷疑肝硬化的病人，建議每一至兩年要做例行性的胃鏡檢查，如果已經發現食道靜脈曲張，則建議每半年到一年做例行性的胃鏡檢查，目的在於監控食道靜脈曲張的情形，適時採取治療。

口服藥物和內視鏡結紮術 預防破裂

臨床上將食道靜脈曲張分為三期，第一期的病人會以觀察為主，輔以口服beta-blocker藥物，不過因為食道靜脈曲張的主因來自肝硬化，在肝臟問題沒有改善之前，使用口服藥物只能減少食道靜脈曲張形成的數量，或減緩其嚴重度，並無法根治。

進展到第二期和第三期的病人，除了給予口服藥物之外，醫師還會在例行性檢查時評估靜脈曲張的大小和扭曲的程度，考慮進行內視鏡結紮術，透過內視鏡使用醫療橡皮筋，將曲張的靜脈綁起來，阻止它繼續變大並預防破裂。

內視鏡結紮需麻醉 在門診即能實行

內視鏡結紮術是可以在門診檢查施行的治療，比起一般檢查用的胃鏡，結紮術使用的內視鏡前端比較粗大，在通過病人喉嚨的時候會比較不舒服，因此在非緊急的情況下會建議病人在麻醉的情形下進行治療。

當內視鏡進入食道看見欲結紮的目標，也就是食道靜脈曲張的血管後，順利的話，大約3到5分鐘就能完成手術。

麻醉方式與無痛內視鏡檢查一樣，是採用靜脈注射麻醉藥，但麻醉深度遠比開刀來得輕微，也可以用「深層睡眠」來形容，在過程中病人可以自主呼吸，從開始麻醉到完成手術、清醒，大約只要30分鐘，由於是採用內視鏡的方式，也沒有任何外觀可見的傷口。

內視鏡結紮的治療方式並不困難，不過任何手術都有其風險，特別是靜脈曲張鼓大，就意味著血管的壓力相對大，因此在施行結紮時，有一定的機會造成破裂、出血，比較嚴重的病人若無法有效止血，可能就會插管住進加護病房。插管最主要的用意是，當食道靜脈瘤破裂出血時，血液會由食道湧入氣管，造成呼吸困難，因此插管主要是在保護並維持呼吸道的暢通。

大部分的病人都可以在門診中順利完成內視鏡結紮術，只有極少數的病人會發生術中出血、無法有效控制的情形。

如果是已經吐血、確定食道靜脈瘤出血的病人，就無法進行麻醉，病人在清醒的狀況下接受內視鏡治療，醫師會幫病人把過多的血液抽吸掉，維持呼吸道暢通，同時以醫療橡皮筋做靜脈瘤結紮。

原因不根除容易復發 恐需再次治療

食道靜脈曲張的根本問題在肝硬化，在手術治療之後，還是有可能會產生新的靜脈瘤，因此定期追蹤有其必要性。通常術後1～3個月，會安排病人回診做內視鏡追蹤，如果發現新的靜脈瘤或原有的靜脈瘤治療效果不佳、有變大的情形，就會進行第二次或第三次的內視鏡結紮術。

不過反覆做食道靜脈瘤結紮的病人，可能在結紮處會產生堅硬的疤痕組織，如果再次發生出血，就很難再用橡皮筋進行結紮。這些治療困難的病人，就需要使用點滴注射式的藥物，例如Vasopressin、Somatostatin，促使食道血管收縮，達到止血的效果。

少數經過反覆治療的病人，已經難以結紮卻又持續大量出血，醫師會在病人的食道靜脈瘤處，放置一個簡稱SB Tube（Sengstaken-Blakemore tube）的管子，透過打氣將氣球撐大，在出血處進行加壓止血。屬於緊急處置的SB Tube最多只能放置48小時，並且每6～8小時就要減壓，避免良好的食道粘膜被壓到缺血，進而發生食道潰瘍、食道破裂。

術後一週溫和飲食 減少刺激

做完結紮術後，會建議病人一週內避免吃燙、辣、硬的食物，盡量吃軟質、好消化的食物，避免將剛結紮的靜脈瘤摩擦破裂。結紮後的靜脈瘤大約在10～14天就會結疤，醫療橡皮筋也會隨著排便排出體外，不用擔心醫療橡皮筋會留在體內，也不會造成腸阻塞、腸穿孔。

生活上，提重物或運動都不需有太大的顧忌，要作息正常、避免熬夜、飲食清淡、攝取適量的蛋白質。最重要的是，要定期回診、戒酒、接受治療，控制肝硬化問題，避免食道靜脈曲張日益嚴重。

太嚴重的病人應考慮肝臟移植

如果食道靜脈瘤的情況已經反覆、嚴重到無法用藥物控制、手術結紮，則會建議病人考慮肝臟移植，達到根本性的治療。不過肝臟移植也有風險，且屍肝等待不易，活肝移植則需要有親人願意捐肝；在換肝手術後，更要長期吃抗排斥藥物，對腎臟帶來一定程度的負擔。這些也是要考慮清楚的問題。

早期對肝硬化晚期等待換肝的病人，會先由放射科醫師施行「經頸靜脈肝內門脈與肝靜脈架接術」（TIPS）治療，也就是在體內放一個血管支架，讓血液順利通過肝臟回到下腔靜脈，進而減少食道靜脈的壓力。不過由於病人肝硬化的狀況不佳，體內的毒素無法有效清除，因此這些肝臟產生的毒素就有可能順著繞道的血管直達腦部，使肝性腦病變的風險大增，目前已經鮮少有醫院採用TIPS治療，通常會建議病人認真評估肝臟移植。

有B、C肝應妥善治療控制 脂肪肝也不能輕忽

為了避免食道靜脈曲張帶來的困擾，還是得從「源頭」預防，也就是有B型肝炎或C型肝炎者應定期追蹤、治療，酗酒者宜儘早戒酒，自然能減少肝硬化的風險。

另外也要小心比起B、C肝更為普遍的脂肪肝，也有引發肝硬化的可能。脂肪肝可以透過飲食控制及運動得到改善，但是如果完全不在意，放任脂肪肝日益嚴重，會使肝臟細胞反覆發炎，最終還是有可能走向肝硬化的結果，不可不慎！