椎間盤 突出 二次手術

一名60多歲男子患有椎間盤突出，以為開刀就能改善疼痛；不料，他開過2次刀，不但止痛藥吃了，就連神經阻斷術、硬膜外類固醇注射都做了，下背痛問題仍是無法改善。經核磁共振檢查，竟發現疼痛是術後神經組織嚴重沾黏所造成，由於嚴重沾黏已把組織都黏在一起，醫師評估已不適合再次手術，最終只能終身服用止痛藥控制疼痛。

脊椎退化神經壓迫 恐大小便失禁

奇美醫院外科部部長暨電腦刀中心主任張進宏指出，國人常見的脊椎退化疾病，有骨刺、椎間盤突出及椎管狹窄等，初期以藥物及復健治療為主，並建議多休息；若仍無法改善疼痛症狀，或出現神經壓迫情形，如肢體麻木、無力，甚至大小便失禁或排尿困難，嚴重影響生活品質時，才會建議手術。

術後沾黏問題多 慢性疼痛難痊癒

張進宏部長表示，脊椎退化疾病造成神經壓迫，通常會進行減壓手術，值得注意的是，即使經驗豐富的醫師，仍無法有效避免術後沾黏問題。由於傷口癒合過程，會產生發炎反應，讓纖維母細胞增生，只能夠盡量將傷口清洗乾淨，降低術後沾黏的機率。

脊椎手術後，一旦脊椎神經組織與傷口產生沾黏，患者可能發生脊椎手術後疼痛症候群（FBSS），造成術後慢性疼痛，更會加重神經壓迫症狀；若是復發需再次手術時，醫師將無法分辨肌肉、神經、硬膜等組織的界線，不但增加手術時間及困難度，且神經損傷風險高。

脊椎手術新助力 有效避免術後沾黏

一般於脊椎手術後，會使用類固醇減少發炎反應，但難以避免術後沾黏的狀況發生。張進宏部長建議，患者若經濟許可，可自費使用防沾黏凝膠，此製劑是由氧化聚乙烯及羧甲基纖維素鈉100％合成的果凍狀凝膠，在傷口處注射約5c.c.，如同在傷口表面形成一道機械性的屏障，可將傷口與神經組織分開，在傷口急性期時避免發炎反應，提供很好的保護作用。有效避免術後沾黏所產生的不必要疼痛，同時，可降低相同位置再次手術時的風險，對於病人及家屬，甚至醫療團隊都是一大福音。

2招預防脊椎退化

現代人老是久站、久坐等，長久下來，更會造成脊椎退化，一開始只是骨刺，接著韌帶也增生，脊椎管越來越狹窄；腰椎第4、5節為承受人體重量最大之處，一旦椎間盤超過負荷，就會出現發生神經壓迫。

張進宏部長強調，預防脊椎退化首先從改變不良姿勢著手，避免翹腳、彎腰、搬重物等傷腰行為，建議訓練核心肌群，肌肉貢獻力量，脊椎支撐力量，「肌肉越有力量，脊椎越不容易受傷」。

苏小强    西安市中医医院脊柱外科（西安710001）

【摘要】目的：探讨腰椎间盘突出症二次手术的临床治疗进行探讨。［方法］对25例手术疗效不佳的腰椎间盘突出症行二次手术治疗，其中开窗减压18例，半椎板切除5例，全椎板2例，其中22例均行腰椎植骨融合内固定术治疗。［结果］25例获得随访，平均随访时间24个月，根据Macnab疗效评定标准，优良率为84.0%，本组未出现硬脊膜破裂及神经根损伤等情况。［结论］导致腰椎间盘突出症二次手术原因很多。精确的定性、定位，正确的诊断和彻底的减压是获得满意疗效的根本保证。再次手术因局部存在瘢痕组织，影响正常的解剖结构，给手术增加了难度。并且再次手术进一步破坏了脊柱的稳定性，应行植骨融合内固定术。

【关键词】  腰椎间盘突出症  二次手术   

随着脊柱手术技术的不断进步和普及，因腰椎间盘突出症需要手术治疗的患者也日渐增多。术后大多数患者取得满意的疗效，但也有部分患者因疗效欠佳需要再次手术治疗。国内目前尚无确切的统计数据，Malter等一组腰椎间盘突出症术后经5年随访的病例研究表明，约15%的患者初次手术疗效欠佳，接受了再次手术治疗。作者自2001～2007年共收治25例腰椎间盘突出症手术失败再次手术治疗病例。现就有关问题总结分析报告如下。

 1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组25例，男15例，女10例；年龄30~65岁，平均47.5岁。再次手术间隔时间：11月~37月，平均24月。初次手术方式：采用椎板开窗法切除椎间盘18例，半椎板切除减压椎间盘切除6例，椎间盘镜1例。

    1.2  二次手术原因

    节段定位错误2例；减压不彻底20例；同节段复发突出14例；相邻节段的椎间盘突出4例；腰椎术后不稳定3例。

    1.3  再手术的方式

    采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者均取俯卧位；开窗减压18例，半椎板切除5例，全椎板2例（其中22例均行腰椎植骨融合内固定术，其他3例因经济条件限制，行关节突植骨融合）；术中见原手术部位均存在有不同程度的硬膜或神经根与周围组织间的粘连；从邻近的手术间隙的上下正常组织进入，向中央会和，剥离椎旁肌，扩大切除椎板和部分关节突进入椎管，常规行神经根管扩大，仔细分离切除陈旧的瘢痕组织，确保硬膜囊和神经根不受到损伤。对术前已存在腰椎不稳定或因扩大切除椎板、关节突导致医源性不稳定者皆行短节段脊柱椎弓根钉内固定加椎间植骨融合术。

2  结  果

    本组25例患者中均获得术后随访。平均随访时间24个月（11~37个月）。术后疗效评定标准按Macnab法分为：优：症状体征消失，恢复正常工作；良：偶有疼痛，可恢复工作；可：症状有改善，但仍有疼痛，可工作；差：症状无改善或加重，括约肌功能障碍，不能坚持工作。本组优15例、良6例、可4例，优良率84.0%。本组未出现硬脊膜破裂及神经根损伤等情况。

3        讨  论

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见原因，自1934年报道首例采用手术方法治疗腰椎间盘突出症以来，此法已逐渐成为治疗该病的常规方法，而因为种种原因少数患者出现症状，需再次手术治疗。现就二次手术所涉及的情况讨论如下：

3.1  腰椎间盘突出症二次手术的原因及处理

 3.1.1  突出节段定位错误

    正确的定位是手术成功的基础。错误定位病变节段将直接导致治疗的失败。由于术者对腰椎解剖结构不熟悉，尤其对存在腰骶部变异、畸形，腰骶部神经根畸形缺乏了解，常造成定位错误。作者的经验是术前应详细读片，做到术前和术中定位相结合。如术中没有找到或病变与影像表现差距较大时，可再次X线定位，必要时探查上下椎间隙，避免错摘椎间盘，遗漏病灶。

 3.1.2  减压不彻底

    神经根管狭窄可对神经根造成直接压迫，产生类似椎间盘突出症状。在行椎间盘手术时，若忽略或遗漏神经根管狭窄，尤其是忽略侧隐窝狭窄，是导致手术失败的常见原因。作者的经验是常规探查侧隐窝，若有狭窄则彻底减压，使神经根无致压物，并有0.5~1 cm左右的活动范围。

 3.1.3  椎间盘切除后再突出

   有文献报道下腰椎间盘切除术后复发的发生率约为5%~11%[1]。大多发生在同侧，少数发生在对侧。有关复发原因尚不清楚，多数学者认为椎间盘切除不彻底是引起术后椎间盘复发的原因。作者发现临床上尽管将椎间盘组织尽可能切除，也仍有复发病例。Fountas[2]的一项长期随访研究发现，椎间盘切除量的多少与复发率没有明显相关性。申勇等[3]认为腰椎间盘突出症的手术效果与椎间盘突出类型及纤维环的完整性有密切联系，髓核突出小或纤维环破损大者复发率高。此外亦有报道术后椎间盘复发病例中42%有明确相关的腰部外伤史。故腰椎间盘切除术后，尤其在术后早期应注意腰椎的保护，避免过早、过多负重以及剧烈运动。

3.1.4 继发性椎管、侧隐窝、神经根管狭窄

Burton认为髓核摘除后，病变间隙高度丧失，前后纵韧带松弛, 椎管及神经根管容积减小，并加速退变，神经根通道继发狭窄，是椎间盘突出术后复发的原因之一，并统计腰椎间盘突出再次手术者侧隐窝狭窄占 56. 0% 。若术前术中对此认识不足，在行椎间盘手术时，忽略或遗漏神经根通道潜在狭窄，尤其是忽略侧隐窝狭窄，是导致手术失败的常见原因。术中应常规探查侧隐窝，预防性侧隐窝扩大可以有效提高腰椎间盘突出手术的远期疗效，减压至神经根松弛，横向移动lcm为宜。我们认为对年龄大、病程长、怀疑椎管、侧隐窝狭窄的患者，应行预防性椎管侧隐窝扩大，但减压时应尽可能保证脊柱稳定性，一般对40岁以上腰椎间盘突出症复发者直接采取短节段椎弓根钉内固定术。

3.1.5 术后硬脊膜、神经根粘连

硬膜外、神经根周围纤维化瘢痕形成是腰椎间盘突出术后常见的并发症，有报道达 75. 0%，但广泛粘连引起椎管症状者占6%～8%。瘢痕组织牵拉、压迫硬脊膜及神经根，甚至纤维束带卡压神经根，也导致症状复发。瘢痕粘连限制了神经根的活动，可使小的椎间盘突出引起较严重的症状。一般情况瘢痕形成不需要手术，通过非手术治疗可取得满意疗效。增强 CT和MRI可鉴别瘢痕形成与椎间盘再突出。为避免椎管内粘连，我们使用医用透明质酸钠或纤维蛋白胶放入椎管内预防椎管内粘连，取得较好的疗效。

3.1.6 术后腰椎节段性不稳定

     腰椎术后不稳定大多为医源性。预防的关键是术中尽量减少对腰椎解剖结构特别是双侧关节突的破坏。若术中减压范围广，双侧关节突切除1/2以上，破坏了脊柱赖以稳定的三关节复合体或术前常规拍摄的腰椎过伸、过屈侧位片发现存在腰椎不稳定者，则在切除椎间盘后同时行脊柱短节段椎弓根钉内固定和植骨融合术，达到稳定腰椎目的。

3.2  腰椎间盘突出症二次手术时机

   二次手术时机应根据具体情况而定。若为病变节段定位错误，应及时二次手术。而复发性椎间盘突出、术中腰椎节段性不稳定、腰椎融合术后邻近节段退变等，再手术必须慎重，因为腰椎间盘突出症初次手术失败后，患者通常有失望心理，而且二次手术进一步破坏脊柱的正常结构，疗效也可能不尽如人意，并且可能发生马尾、神经根损伤、脑脊液漏、椎间盘炎等严重并发症。因此首先应考虑采用非手术方法，即卧床休息、药物治疗、理疗、封闭等，对症状重，经非手术治疗效果不佳，且患者强烈要求手术治疗的，在经严格检查、手术指征明确的情况下，严格掌握手术适应症，谨慎制定手术方案。

3.3 腰椎间盘突出症二次手术适应症、禁忌症：

二次手术适应症：①术后2周内症状加重，有明确的血肿或其他原因压迫神经，需尽早手术清除致压物减压；②严格、系统的保守治疗无效，伴有肌萎缩、运动障碍、二便障碍等神经症状；③影像学检查证实有椎管狭窄或初次手术定位错误，伴有腰椎不稳；④无法忍受的下肢疼痛。禁忌症：①不能肯定椎间盘突出复发；②只有瘢痕，无复发的椎间盘突出或椎管狭窄；③由于内科情况不能忍受手术治疗。

3.4腰椎间盘突出症二次手术目的、难点、手术方式：

通常认为腰椎间盘突出症二次手术的目的是：解除症状，恢复功能，重建脊柱稳定性。而此项手术的难点是：上次手术形成的瘢痕使正常解剖结构不清，给暴露和解剖结构的确认增加了难度，容易出现损伤神经及硬脊膜等情况。二次手术方式多种多样，原则上以尽可能小的创伤有效地解除症状。然而再次手术时常需从正常部位进入椎管切除瘢痕组织，扩大切除椎板和部分关节突，有时甚至是全部关节突。然而有学者提出对于有腰椎不稳、有滑脱倾向及多阶段突出需行内固定和融合，而单纯的椎间盘再次突出不伴有明显脊柱不稳，不需行内固定和融合[4]，但经我科二次手术患者长期观察，上述患者短期效果可以，但长远看效果不佳，出现复发或滑脱的可能性较大，即使因各种原因（如经济情况）不做固定，也至少先行关节突或椎间融合。因此考虑二次手术均将破坏脊柱的稳定性，影响脊柱后柱生物力学结构，导致腰椎不稳定或使原有不稳定进一步加重。就二次手术近期及远期效果，认为二次手术开窗减压同时需行短节段脊柱椎弓根钉内固定加植骨融合术。

【参考文献】

[1]Cinotti G,Gumina S,Giannicola,et al.Contralateral recurent lumbar disc herniation:results of discectomy compared with hose in primary herniation［J］.Spine,1999，24（8）:800806.

[2]Fountas KN,Kapsalaki EZ,Feltes CH,et al.Correlation of the amount of disc removed in a lumbar microdiscectomy with longterm outcome［J］.Spine,2004，29（22）:25212524.

[3]申勇，陈百成，丁文元，等.腰椎间盘突出症手术疗效与突出类型及纤维环完整性的关系［J］.中华骨科杂志,2002，22（12）:723726.

[4]杨书丰，赵红军，高苏宁。腰椎间盘突出症再次手术［J］.颈腰痛杂志,2005，2：134-135.