醫療 實支 實 付 規定

108 年 11 月 8 日起保險局規定民眾投保實支實付型醫療險最多只能買 3 張，由於正本只能理賠 1 家，因此在第 2、3 家時可選擇副本理賠，或是 3 家副本理賠都可。到底實支實付買幾家才夠？真的需要買到 3 家嗎？

實支實付保障只有 1 家真的不夠？

實支實付型醫療險好處在於民眾因疾病或意外接受治療時，可選擇較好的醫療品質。但健保不給付自費項目，需要實支實付來轉嫁高額的治療花費。

目前市面上的實支實付型商品尚未有只買 1 家就能把保障額度及保障範圍做足，就算把單一家保障額度拉高，只要遇到保障範圍外的手術風險，還是無法理賠；因此實支實付至少規劃 2 家，才能顧好基本保障。

小提醒：2020 年開始，實支實付住院醫療險理賠條款修正為「保險公司審核理賠金時得徵詢其他醫師的專業意見做為評估程序之一」，簡單來說理賠重點在於醫療方式的必要性，對保戶來說理賠費用上可能會因為醫生認知上不同，導致理賠金額有差異。

2021 年實支實付型醫療險熱門商品

大部分的民眾在挑選實支實付商品時，不太清楚該怎麼挑？其實只要把握幾個挑選重點，就能清楚知道該怎麼買。

• 商品能否副本理賠？
• 手術條款是否有健保2-2-7限制？
• 能否理賠門診手術、門診雜費？
• 保證續保最高年齡（考量老年醫療保障）

以下為目前較熱門的實支實付型商品：

各年齡層保費和更多詳細資料請點下方連結：

台灣人壽新住院醫療保險附約HNRC
全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約XHB
元大人壽享有心住院醫療健康保險附約JR  ( 已於 2021/11/18 停售)

醫療實支實付投保 6 大重點

（1）手術費按照收據還是比例理賠？

一般保險公司實支實付按收據理賠，有額度限制。 部分保險公司按照手術部位作一定金額 x 比例、倍數計算。
（ex：手術的部位理賠 40%，手術費用限額 12 萬 x 40% = 48,000元）

（2）保單條款不受全民健保 2-2-7 條款限制，且包含門診手術

只要手術項目在健保 2-2-7 條款內有列表，就會理賠，反之則不會理賠。目前門診手術比例約佔所有手術的七成（像是常見的痔瘡、白內障手術、瘜肉切除），因不需住院，休息幾個小時後就能回家，不符合需住院才能理賠規範，建議在投保時最好挑選包含「理賠門診手術」的保單條款對保戶較有利。

（3）最高續保年齡越高越好

市面上的實支實付醫療險大多為「保證續保」附約型的定期險，有最高投保年齡限制（目前最高到 85 歲），所以投保前要再三確認可投保到幾歲，避免當我們老年正需要醫療保障時，卻沒有保險可保！

（4）可使用副本理賠

各家保險公司規定不同，購買前最好先和業務員確認，該實支實付醫療險是否接受副本理賠？如果買兩家以上的醫療險，也要主動告知保險公司，自己有多家投保，避免理賠時產生爭議。

如果投保多家，卻都不接受副本理賠，建議理賠時要選額度最高的醫療險，來用「醫藥費收據正本」申請理賠唷。

（5）醫療雜費條款為概括式最好

醫療雜費條款有 2 種，分為『概括式條款』與『列舉式條款』。

『概括式條款』
用「範圍」來訂定可理賠的方向，把不予理賠的項目列出後，其他項目皆理賠。簡單來說，必要性醫療費用只要是無法由全民健保全額給付的，都屬於理賠範圍內（但是預防手術跟美容手術屬於除外責任），加上醫療技術不斷進步，未來出現新的醫療品項時，依然能列入理賠範圍。以全球人壽條款為例：

『列舉式條款』
就是把可理賠的醫療品項列舉其中，也就是保單條款中有列舉的才理賠，沒列舉到的可能就無法賠，但實際狀況仍要以各家保險公司條款規定。以富邦人壽條款為例：

（6）體況問題

保險公司要承擔保戶風險，不論你是投保任何險種，體況都是限制多且嚴格；當你想投保多家實支實付時，自身健康問題也要納入考量。

什麼情況下可能需要 3 家實支實付？

對一般民眾來說，只要注意以上投保重點，規劃雙實支實付的保障大致上已足夠！但在某些狀況下，可能需要規劃到 3 家才能支付高額的醫療花費，像是「新穎微創手術、會用到昂貴耗材（如心臟支架)的重大手術」等。

實支實付型醫療險雖然可以減輕我們在自費醫療及手術項目的負擔，但別忘了其他風險保障的重要性（ex：失能、重大傷病、意外等），將可能面臨的風險缺口都補足，才是保險的最大價值。

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